U kan via dit formulier inschrijven voor het werkjaar 2021-2022. 1 Start 2 Page break 3 Complete Naam en voornaam kind * Geboortedatum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018 Geslacht * M V X Tak * Leeuwen (3de kleuter, 1ste en 2de leerjaar) Sloebers (3de en 4de leerjaar) Joro's (5de en 6de leerjaar) Jimmers (1ste en 2de middelbaar) Sim (3de en 4de middelbaar) 16+ (5de middelbaar) Leiding Naam + voornaam ouder/voogd 1 * Relatie tot het kind. * Gsm nummer 1 * Naam + voornaam ouder/voogd 2 * Relatie tot het kind * Gsm nummer 2 * E-mailadres * Adres * Straat, huisnummer, postcode, gemeente Eventuele tweede verblijfplaats Naam + voornaam (ouder/voogd), straat, huisnummer, gemeente, e-mailadres, gsm, relatie tot het kind Extra contactpersoon bij afwezigheid ouders * Naam + voornaam, relatie tot het kind, gsm Huisarts * Toestemming beeldmateriaal * Ja Nee Hierbij geeft u toestemming dat er beeldmateriaal van uw kind door KSA Kruishoutem, de provinciale werkkringen en KSA Nationaal vzw gebruikt kunnen worden voor organisatiedoeleinden (cf. sociale media, website, leden- en leidingstijdschrift, publicatie ...) Voor het maken en publiceren van sfeerbeelden of niet-gerichte foto's is toestemming niet vereist. Verschijnt er achteraf toch een foto/filmpje waar je niet tevreden over bent, neem dan contact op met de hoofdleiding. CAPTCHADit veld is om te testen of je een machine of persoon bent om spamberichten te voorkomen.
